Comment le RVU est-il diagnostiqué et évalué ?

Diagnostic et échelle de classement du reflux urinaire

Un diagnostic de RVU survient généralement après confirmation d’une infection urinaire fébrile

Lorsqu’un enfant présente une infection urinaire fébrile (IVUf), cela pourrait indiquer un reflux vésico-urétéral (RVU), communément appelé reflux urinaire.

Le RVU est le plus souvent détecté à la suite de tests diagnostiques d’une IVUf ou d’un rein hydronéphrotique (distendu). Il peut également être suspecté chez les enfants présentant une pression artérielle élevée ou une insuffisance rénale.

Diagnostic du RVU

Une évaluation et un diagnostic précis du RVU peuvent aider à la mise en œuvre de plans de traitement individualisés. Le diagnostic nécessite un cystouréthrogramme mictionnel (MCUG), généralement effectué par un radiologue équipé pour la fluoroscopie et le cathétérisme des enfants.

À la suite de l’évaluation d’un MCUG, tout RVU sera classé de I à V en fonction de la dilatation de l’uretère et de la présence et du degré de distorsion des structures rénales.

Procédures d’imagerie après la première infection urinaire conformément aux directives de l’American Urologic Association (AUA) de 2010 pour la gestion et le dépistage du reflux vésico-urétéral primaire chez les enfants :3

  • Recommandation : effectuer une échographie rénale et vésicale (ERV) pour évaluer les voies urinaires supérieures
  • Option : l’imagerie rénale au DMSA (acide dimercaptosuccinique marqué au technétium-99m) peut être obtenue pour évaluer l’état des cicatrices et la fonction des reins

En 2011, l’American Academy of Pediatricians a présenté une mise à jour des recommandations de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge de l’IVU initiale chez les nourrissons fébriles et les enfants de 2 à 24 mois. Dans les directives mises à jour, le MCUG n’est indiqué que si l’échographie rénale et de la vessie (ERV) révèle une hydronéphrose, des cicatrices ou d’autres résultats suggérant un RVU de haut grade ou une uropathie obstructive.4

Cependant, une étude de 2013 sur des enfants avec leur première infection urinaire et une ERV normale montre que chez 24 % des patients, le RVU n’aurait pas été détecté.5 La même étude montre que 15 % de ces enfants avaient une pyélonéphrite récurrente et 7 % ont subi une intervention chirurgicale.5

Une ERV peut ne pas détecter un RVU après une première IVU5

Dans une autre étude examinant les dossiers des patients de 2002-2004 dans le cadre des recommandations de 2011, il a été constaté que la majorité des patients n’auraient pas été diagnostiqués dans le cadre des recommandations mises à jour d’APP :6

  • 17,2 % des patients ayant une ERV normale avaient une lésion rénale identifiée lors de la scintigraphie rénale au DMSA
  • 62,1 % des patients avec une ERV normale avaient un RVU de grade III ou supérieur

Stades du RVU

Un RVU plus grave est associé à un risque plus faible de résolution spontanée, à des cicatrices rénales plus graves et à des complications accrues7,8

Le système international de classification pour le RVU :9

  • Grade I : reflux dans l’uretère non dilaté
  • Grade II : reflux dans le bassinet et les calices sans dilatation
  • Grade III : reflux avec dilatation légère à modérée et émoussement minimal des fornix
  • Grade IV : reflux avec tortuosité urétérale modérée et dilatation du bassin et des calices
  • Grade V : reflux avec dilatation grossière de l’uretère, du bassin et des calices, perte d’impressions papillaires et tortuosité urétérale

Envisager de référer un patient à un urologue pédiatrique pour les raisons suivantes10 :

  • Infections fébriles urinaires suspectées ou confirmées (IVUf)
  • Gestion individualisée du RVU
  • Évaluation et traitement des affections apparentées ou sous-jacentes telles que la dysfonction vésicale ou intestinale

Références :

  1. Elder JS. Vesicoureteral reflux. In: Kliegman R, Nelson WE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2011:1834-1838.
  2. Fisher DJ, Steele RW. Pediatric urinary tract infection. Medscape.
  3. American Urological Association. Management and screening of primary vesicoureteral reflux in children: AUA guideline.
  4. American Academy of Pediatricians. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128(3):595-610. DOI: https://DOI.org/10.1542/peds.2011-1330
  5. Juliano TM, Stephany HA, Clayton DB, et al. Incidence of abnormal imaging and recurrent pyelonephritis after first febrile urinary tract infection in children 2-24 months. J Urol. 2013; 190: 1505-1510. DOI: 10.1016/j.juro.2013.01.049.
  6. Suson KD, Mathews R. Evaluation of children with urinary tract infection- Impact of the 2011 AAP guidelines on the diagnosis of vesicoureteral reflux using a historical series. J Pediatr Urol. 2014;10:182-185. DOI: https://DOI.org/10.1016/j.jpurol.2013.07.025
  7. González E, Papazyan JP, Girardin E. Impact of vesicoureteral reflux on the size of renal lesions after an episode of acute pyelonephritis. J Urol. 2005;173:571-575. DOI: DOI: 10.1097/01.ju.0000151263.36909.91
  8. Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Pediatrics. 2010;126:1084-1091. DOI: 10.1542/peds.2010-0685
  9. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Mobius. International system of radiographic grading of vesicoureteral reflux. Pediatr Radiol. 1985;15:105-109. DOI: 10.1007/BF02388714
  10. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, et al. Summary of the AUA guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol. 2010;184(3):1134-1144. DOI: 10.1016/j.juro.2010.05.065

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