Como o RVU é diagnosticado e classificado?

Diagnóstico e escala de classificação do refluxo urinário

Um diagnóstico de RVU geralmente ocorre após a confirmação de uma ITU febril

Quando uma criança apresenta uma infecção do trato urinário febril (ITUf), isso pode indicar um refluxo vesicoureteral (RVU), comumente chamado de refluxo urinário.

O RVU é mais frequentemente detectado como resultado de pesquisas diagnósticas de ITU febril ou de rim hidronefrótico (distendido). Também pode haver uma suspeita em crianças que apresentam pressão alta ou insuficiência renal.

Diagnóstico de RVU

Um diagnóstico e uma classificação precisos do RVU podem ajudar na implementação de planos de tratamento individualizados. O diagnóstico requer uma uretrocistografia miccional (MCUG), normalmente realizada por um radiologista equipado para realizar fluoroscopia e cateterismo em crianças.

Como resultado da avaliação da MCUG, qualquer RVU será classificado de I a V, com base na dilatação do ureter e na presença e grau de distorção das estruturas renais.

Procedimentos de obtenção de imagens após a primeira ITU, de acordo com as diretrizes da Associação Americana de Urologia (AUA, na sigla em inglês) de 2010 para gestão e triagem do refluxo vesicoureteral primário em crianças:3

  • Recomendação: realize um ultrassom renal e da bexiga (RBUS) para avaliar o trato urinário superior
  • Opção: imagens renais por DMSA (ácido dimercaptosuccínico marcado com tecnécio-99m) podem ser obtidas para avaliar o status dos rins quanto a cicatrizes e função

Em 2011, a Academia Americana de Pediatras (AAP) apresentou uma atualização das diretrizes de prática clínica para o diagnóstico e gestão da ITU inicial em bebês e crianças febris de 2 a 24 meses. Nas diretrizes atualizadas, o MCUG é indicado apenas se o ultrassom renal e da bexiga (RBUS) revelar hidronefrose, cicatrizes ou outros achados que sugiram um RVU de grau alto ou uropatia obstrutiva.4

No entanto, um estudo de 2013 com crianças com sua primeira ITU e RBUS normal mostrou que, em 24% dos pacientes, o RVU não teria sido detectado.5 O mesmo estudo mostra que 15% dessas crianças apresentavam pielonefrite recorrente e 7% avançaram para intervenção cirúrgica.5

O RBUS pode não detectar o RVU após uma primeira ITU5

Em outro estudo que analisou os prontuários de pacientes de 2002 a 2004 conforme as orientações de 2011, constatou-se que a maioria dos pacientes não seria diagnosticada de acordo com as orientações atualizadas da AAP:6

  • 17,2% dos pacientes com RBUS normal tiveram lesão renal identificada no exame renal por DMSA
  • 62,1% dos pacientes com RBUS normal tiveram RVU de grau III ou superior

Graus de RVU

Um RVU mais grave está associado a uma menor chance de resolução espontânea, cicatrizes renais mais graves e maiores complicações7,8

O sistema internacional de classificação do RVU:9

  • Grau I: refluxo em ureter não dilatado
  • Grau II: refluxo na pelve renal e cálices sem dilatação
  • Grau III: refluxo com dilatação de leve a moderada e deformação mínima dos fórnices
  • Grau IV: refluxo com tortuosidade ureteral moderada e dilatação da pelve e cálices
  • Grau V: refluxo com dilatação grosseira do ureter, pelve e cálices, perda de impressões papilares e tortuosidade ureteral

Considere encaminhar um paciente a um urologista pediátrico nos seguintes casos10:

  • Suspeita ou confirmação de infecções do trato urinário febris (ITUf)
  • Gestão individualizada do RVU
  • Avaliação e tratamento de condições relacionadas ou subjacentes, como disfunção da bexiga ou intestino

Referências:

  1. Elder JS. Vesicoureteral reflux. (Refluxo vesicoureteral.) Em: Kliegman R, Nelson WE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. (Nelson. Tratado de Pediatria) 19ª ed. Filadélfia, PA: Elsevier/Saunders; 2011:1834-1838.
  2. Fisher DJ, Steele RW. Pediatric urinary tract infection. (Infecção do trato urinário pediátrica.) Medscape.
  3. American Urological Association. (Associação Americana de Urologia.) Management and screening of primary vesicoureteral reflux in children: AUA guideline. (Gestão e triagem de refluxo vesicoureteral primário em crianças: diretriz da AUA.) 2010.
  4. American Academy of Pediatricians. (Academia Americana de Pediatras) Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. (Infecção do trato urinário: diretrizes de prática clínica para o diagnóstico e gestão da ITU inicial em bebês e crianças febris de 2 a 24 meses.) Pediatrics. (Jornal de pediatria) 2011;128(3):595-610. DOI: https://DOI.org/10.1542/peds.2011-1330
  5. Juliano TM, Stephany HA, Clayton DB, et al. Incidence of abnormal imaging and recurrent pyelonephritis after first febrile urinary tract infection in children 2-24 months. (Incidência de imagens anormais e pielonefrite recorrente após a primeira infecção do trato urinário febril em crianças de 2-24 meses.) J Urol. (Jornal de urologia) 2013; 190: 1505-1510. DOI: 10.1016/j.juro.2013.01.049.
  6. Suson KD, Mathews R. Evaluation of children with urinary tract infection- Impact of the 2011 AAP guidelines on the diagnosis of vesicoureteral reflux using a historical series. (Avaliação de crianças com infecção do trato urinário: impacto das diretrizes da AAP de 2011 no diagnóstico de refluxo vesicoureteral utilizando uma série histórica.) J Pediatr Urol. (Jornal de urologia pediátrica) 2014;10:182-185. DOI: https://DOI.org/10.1016/j.jpurol.2013.07.025
  7. González E, Papazyan JP, Girardin E. Impact of vesicoureteral reflux on the size of renal lesions after an episode of acute pyelonephritis. (Impacto do refluxo vesicoureteral no tamanho das lesões renais após um episódio de pielonefrite aguda.) J Urol. (Jornal de urologia) 2005;173:571-575. DOI: DOI: 10.1097/01.ju.0000151263.36909.91
  8. Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Pediatrics. 2010;126:1084-1091. DOI: 10.1542/peds.2010-0685
  9. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Mobius. International system of radiographic grading of vesicoureteral reflux. (Sistema internacional de classificação radiográfica do refluxo vesicoureteral.) Pediatr Radiol. (Jornal de radiologia pediátrica) 1985;15:105-109. DOI: 10.1007/BF02388714
  10. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, et al. Summary of the AUA guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. (Resumo das diretrizes da AUA sobre gestão do refluxo vesicoureteral primário em crianças.) J Urol. (Jornal de urologia) 2010;184(3):1134-1144. DOI: 10.1016/j.juro.2010.05.065

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